1. SÍNDROME DE REYE Y ASPIRINA: PARA QUE NO OLVIDEMOS.
2. NUEVOS ANTIPSICÓTICOS.
3. ENFERMEDAD DE LAS VACAS LOCAS. ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIÓN.
4. RESPUESTA INMUNOLÓGICA AL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL ASOCIANDO ESTAVUDINA, DIDANOSINA Y NEVIRAPINA
5. ESTATINAS: ¿ESTÁ JUSTIFICADA SU PRESCRIPCIÓN PARA INDICACIONES DISTINTAS A LA HIPERCOLESTEROLEMIA?.
6. CORTICOIDES INTRANASALES, DE PRIMERA ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALÉRGICA: ¿CUÁL ES LA EVIDENCIA?.
7. SÍNCOPE.
8. NUEVA VARIANTE DE LA ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB: LA EPIDEMIA QUE NUNCA EXISTIÓ
9. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
10. LESIONES DEPORTIVAS EN ATENCIÓN PRIMARIA.
11. SUMARIO EJECUTIVO DEL TERCER INFORME DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN DE COLESTEROL NACIONAL (PECN) DEL GRUPO DE EXPERTOS SOBRE DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL COLESTEROL SANGUÍNEO ALTO EN ADULTOS (TRATAMIENTO EN ADULTOS PARTE III).
12. ENFERMEDAD DE ALTA ALTITUD.
13. TRATAMIENTO DE LOS ABSCESOS DE ORIGEN DENTARIO.
14. CÓLICO INFANTIL.
15. GALANTAMINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
16. RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS A LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA CICLOOXIGENASA-2 (COX-2).
17. AINEs SELECTIVOS TIPO COX2.
18. SALMETEROL Y PROPIONATO DE FLUTICASONA UNA MEZCLA PARA INHALADOR: UNA TERAPIA EFECTIVA Y BENEICIOSA PARA EL ASMA CRÓNICO.
19. LOS TRATAMIENTOS PARA PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE ESTÁN AUMENTANDO GRADUALMENTE.
20. PATROCINIO, AUTORÍA Y RESPONSABILIDAD.
21. ANTHRAX.

El síndrome de Reye representa un fallo profundo repentino de las mitocondrias, cuya causa es incierta. Es una enfermedad bifásica, que ocurre principalmente en los niños, consistente en una fase prodrómica viral aguda, seguida unos días más tarde de una encefalopatía aguda asociada a anomalías hepáticas selectivas y descompensación metabólica. Se ha demostrado una asociación consistente entre el síndrome de Reye y el uso de aspirina durante la fase prodrómica. De los 56 niños con síndrome de Reye tratados en el Royal Belfast Hospital for Sick Children de Belfast,entre enero de 1979 y diciembre de 1986, a 46 (82%) se les había dado aspirina. Durante los últimos 13 años se han observado 5 casos, de los que dos ocurieron en febrero de 1999, y en ambos casos los niños habían recibido aspirina.

En el presente artículo se describen ambos casos y se discute esta posible relación, se ofrecen los tratamientos alternativos (paracetamol, ibuprofen) y finalmente se indica que aunque se consideraba que los niños mayores de 12 años estaban fuera de peligro, también se han dado casos en niños mayores. (12 referencias)

La aparición de la clozapina inicia el empleo de un nuevo tipo de antipsicóticos llamados atípicos, en contraposición a los clásicos o típicos, que se caracterizan por antagonizar distintos sistemas de neurotransmisión (no sólo el dopaminérgico) y producir menos síntomas extrapiramidales (SEP). Su aparición en el mercado ha estado llena de expectativas y con ellos se pretendía alcanzar la eficacia clínica de la clozapina sin el efecto adverso de la agranulocitosis. La revisión de los estudios publicados sobre estos nuevos antipsicóticos demuestra una eficacia comparable al haloperidol (no a la clozapina) y la menor aparición de SEP con un perfil de efectos adversos diferente. Es imprescindible la realización de estudios a largo plazo, de prevención de recaídas, en pacientes con síntomas negativos, sobre calidad de vida, funcionamiento psicosocial, satisfacción de cuidadores, efectos secundarios a largo plazo y farmacoeconómicos porque actualmente no hay suficientes datos que avalen la hipótesis de que los antipsicóticos atípicos tengan una mejor relación coste-efectividad que los clásicos ni que se traduzca en una mejor calidad de vida. (26 referencias)

Objetivo: se pretende evaluar la reconstitución inmunitaria tras la triterapia retroviral asociando dos análogos nucleosídicos y uno no nucleosídico (nevirapina).

Método: el estudio se aplica sobre un subgrupo de 27 pacientes VIH positivo a los que se aplica una triterapia: estavudina, didanosina y neviparina dentro del marco de un ensayo clínico VIRGO (ensayo clínico abierto, multicéntrico, destinado a evaluar la eficacia inmunológica y la tolerancia a la asociación estavudina más didanosina y nevirapina).

Tras los resultados obtenidos, los pacientes que han sido tratados con estavudina, didanosina y nevirapina tienen la capacidad de restaurar su subpoblación linfocitaria de forma comparable a lo que se ha descrito bajo la triterapia con inhibidor de proteasa. (17 referencias).

Las estatinas reducen la mortalidad global en pacientes de alto riesgo cardiovascular, restringiéndose estos beneficios a la morbilidad en los de riesgo bajo. Los beneficios del tratamiento pueden aparecer ya en los primeros meses y son superiores a los esperados por la disminución del colesterol. Por ello, se atribuye a estos fármacos efectos farmacológicos múltiples que, en caso de una relevancia clínica demostrada, expandirían considerablemente sus indicaciones en terapéutica. (48 referencia)

El tratamiento de la rinitis alérgica incluye el evitar los alérgenos y, en muchos pacientes, la prescripción de medicamentos que controlen los síntomas.

Los antihistamínicos aparecen en los protocolos como fármacos de primera elección para la mayoría de los pacientes, en gran parte porque se ha constatado una mejoría inmediata. Sin embargo, los antihistamínicos de primera generación están asociados a efectos sedantes indeseables y los de segunda generación son relativamente costosos. Los corticoides intranasales tradicionalmente se han reservado para la rinitis alérgica severa, pero están surgiendo como de primera elección para pacientes con enfermedades más leves.

Los corticoides intranasales aparecen en los protocolos como más efectivos para el tratamiento de los síntomas de rinitis alérgica y comienzan a aliviar los síntomas dentro de las 24 horas desde el inicio de la terapia. Por otra parte, el coste del tratamiento es generalmente menor que con los antihistamínicos de segunda generación, llegando los corticoides intranasales a un perfil riesgo/beneficio favorable.

La evidencia disponible sugiere que los corticoides intranasales se consideren como terapia de primera elección en pacientes con rinitis alérgica, para mejorar los resultados clínicos y reducir los gastos médicos. (53 referencias)

En este artículo se realiza una revisión actualizada de un cuadro clínico frecuente, aparatoso y estresante tanto para familiares como para el personal sanitario que lo atiende. Se comentan aspectos nuevos, sobre todo de diagnóstico etiológico y pruebas complementarias, y se insiste en el algoritmo de actuación ante el síncope en el ámbito rural. Se concretan algunos aspectos acerca de la monitorización de los pacientes con síncope de alto riesgo, en su traslado hacia el hospital en ambulancia y se definen algunos criterios sobre la necesidad de su acompañamiento. (10 referencias)

INTRODUCCIÓN: En 1996 se describió una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y se lanzó la hipótesis de que esta enfermedad estaba causada por la ingestión del prion responsable de la encefalopatía bovina espongiforme. Esta hipótesis se aceptó de manera generalizada, a pesar de que en base a la metodología epidemiológica para establecer la relación causal, los argumentos son escasos.

El autor analiza en este artículo la relación causa-efecto entre la ingestión de carne de vaca enferma de encefalopatía bovina espongiforme y la llamada "nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob" aplicando la metodología epidemiológica:

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES: En opinión del autor, tras analizar los criterios epidemiológicos descritos para evaluar la causalidad, la relación entre el prión responsable de la encefalopatía bovina espongiforme y la nueva variante es muy débil.

Por otra parte, la evolución de la epidemia es mucho menor que la esperada de una enfermedad que se contrae a partir de una fuente alimentaria en la que la exposición de la población ha sido masiva.

El autor pretende que se estudien otras hipótesis de causalidad para la nueva variante de Creutzfeld-Jakob, y en su opinión, epidemiológicamente, la tasa de crecimiento de la patología podría responder a una patología ya existente, extremadamente rara, y por ello no diagnosticada previamente, y que se ha comenzado a diagnosticar desde la creación de la Unidad de Vigilancia de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en el Reino Unido. (19 referencias)

El síndrome de intestino irritable es una enfermedad corriente que afecta entre un 15-20% de la población y es responsable de un 30-40% del tiempo utilizado en las consultas de gastroenterología.

Se caracteriza por dolor abdominal y desórdenes en los hábitos intestinales (por ejemplo en la defecación), pero no se sabe con exactitud su patofisiología. Existen múltiples factores que pueden ser desencadenantes potenciales de este síndrome: la dieta, infección gastrointestinal, desorden en la motilidad intestinal e incluso stress emocional.

Recientes avances en el estudio de la fisiología intestinal sugieren que la hipersensibilidad visceral puede ser la razón fundamental de alguno de los síntomas clínicos de esta enfermedad.

El papel de la serotonina en la función neural gastrointestinal, ha llevado al desarrollo de nuevos medicamentos que han resultado ser una terapia prometedora en el tratamiento del síndrome de intestino irritable.

En ausencia de una etiología bien definida el tratamiento es sintomático, respondiendo más fácilmente a desórdenes en la defecación que al dolor abdominal. (7 referencias)

Los miembros superiores e inferiores son los que corren un mayor riesgo de afectarse durante la práctica deportiva; los esguinces, las contusiones y los "tirones" musculares, la alteración de meniscos y otros síndromes por abuso como tendinitis, entesitis, periostitis, ..., son lesiones muy frecuentes.

En este artículo se revisan estas patologías, los deportes más comúnmente implicados que dan lugar a lesiones con terminología propia, los factores que pueden intervenir en su producción, el diagnóstico y la exploración, así como los tratamientos, las formas de prevenirlas y los ejercicios rehabilitadores en algunas de las lesiones más habituales en nuestra práctica diaria.(42 referencias)

El presente informe actualiza los protocolos clínicos para el análisis y tratamiento del colesterol. El documento completo está basado en la evidencia y extensamente referenciado, y proporciona las razones científicas para las recomendaciones del sumario ejecutivo. Este informe está basado en informes previos, e informa y extiende las indicaciones de la terapia hipocolesterolemiante intensiva en la práctica clínica. Hay que reseñar que este protocolo está pensado para informar, no sustituir, el juicio clínico de los médicos, que será el que determine finalmente el tratamiento apropiado para cada individuo.

Entre las novedades más importantes que presenta el nuevo documento señalar las siguientes:

• Inclusión de las personas diabéticas sin enfermedad cardiocoronaria (ECC), en el nivel de riesgo equivalente al riesgo de ECC.
• Utilización de las estimaciones de Framingham de riesgo de ECC a los 10 años para identificar a algunos pacientes con múltiples factores de riesgo (+2) para tratamiento más intensivo.
• Identificación de personas con factores de riesgo metabólicos múltiples (síndrome metabólico) como candidatos a cambios de estilo de vida terapéuticos intensificados.
• Consideración como óptima la concentración de colesterol LDL < 100mg/dL./li>
• Aumento del límite para el HDL colesterol de <35mg/dL a <40mg/dl ya que este último valor constituye una mejor medida de un HDL deprimido.
• Disminución de los límites de la clasificación de triglicéridos para dar una mayor atención a las elevaciones moderadas.
• Recomendación de un perfil de lipoproteínas completo como test inicial preferido, mejor que un screening sólo para el colesterol total y el HDL.
• Recomendación de tratamiento también para disminución del LDL en personas con triglicéridos > ó = 200mg/dL.
• Recomendación de uso de plantas estanoles/esteroles y fibra, como opciones dietéticas terapéuticas para mejorar el descenso del colesterol LDL.
• Presentación de estrategias para promover la adherencia a los cambios de los estilos de vida y terapia farmacológica .

El término de "enfermedad de alta altitud" es utilizado para describir los síndromes cerebral y pulmonar que pueden desarrollarse en personas no aclimatadas tras un ascenso corto a alta altitud. En relación a las alteraciones cerebrales señalar, el mal de montaña agudo y el edema cerebral de alta altitud, y en cuanto a las alteraciones respiratorias referir el edema pulmonar de alta altitud. A causa de que millones de turistas viajan a lugares de alta altitud cada año, el mal de montaña agudo es un problema de salud pública y tiene consecuencias económicas. El edema pulmonar de alta altitud y el edema cerebral de alta altitud, aunque poco comunes, son potencialmente fatales. La enfermedad de alta altitud también proporciona un modelo útil para estudiar el proceso patofisiológico de la hipoxia en una población por otro lado sana.

El presente artículo constituye una revisión del tema en el que se trata acerca de: epidemiología, factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico, patofisiología, prevención y tratamiento de estas alteraciones. (76 referencias)

Los abscesos son polimicrobianos, unidos al desarrollo simbiótico de gérmenes aeróbicos y anaerobios estrictos o facultativos, propios de la flora bucal comensal.

Es importante examinar la extensión del absceso. Si la infección está localizada y no hay tumefacción subcutánea, no es necesario prescribir un antibiótico. Sin embargo, si se observa una tumefacción subcutánea (por ejemplo un flemón), signos generales (fiebre, astenia, adenopatías cervicales), estos signos pueden dar lugar a que se recurra a un tratamiento con antibióticos.

Pero hay que tener en cuenta que el tratamiento esencial de los abscesos es sobre todo la calidad del acto dentario y no el tratamiento con antibióticos. En el acto dentario terapéutico se asocia en general el drenaje de la colección purulenta con la extracción del diente causante; a veces es posible un cuidado conservador de desinfección y la "esterilización" del diente.

Tras el acto dentario y en base a criterios de mejoría clínica significativa (desaparición de la fiebre, flemón en vías de regresión), es posible limitar a tres días el tratamiento con antibióticos.

La ausencia de mejoría clínica dentro de las 48-72 h que siguen al acto dentario inicial y a la prescripción de un antibiótico, obliga a reconsiderar el tratamiento. (21 referencias)

En este artículo se hace una revisión de distintos tratamientos del cólico infantil y sus efectos.

El cólico infantil se define como la presencia de llanto excesivo en un niño sano. El llanto normalmente comienza a las pocas semanas de vida y termina a los 4 o 5 meses de edad. Llanto excesivo se define como el llanto que dura al menos 3 horas al día, o durante 3 días por semana, o durante al menos 3 semanas.

La causa del cólico infantil no está clara. Puede ser en parte debido a la normal distribución del llanto. Otra posible explicación son las contracciones dolorosas del intestino o una mala interpretación por parte de los padres del llanto del niño.

El cólico infantil mejora con el tiempo. Un estudio dice que el 29% de los niños entre 1 y 3 meses de edad llora durante más de 3 horas al día, pero entre los 4 y 6 meses de edad la prevalencia ha tenido una disminución entre el 7 y 11%.(25 referencias)

Artículo en el que se realiza una evaluación de la galantamina en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Los enfermos de Alzheimer presentan déficit de acetilcolina a nivel cerebral. La galantamina es un nuevo inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa , lo que hace que aumenten los niveles de acetilcolina a nivel cerebral.

En el artículo se abordan de forma resumida los siguientes aspectos del fármaco:

• Mecanismo de acción.
• Farmacocinética.
• Ensayos clínicos.
• Efectos adversos.
• Posología.

Los autores concluyen afirmando que galantamina produce pequeñas mejoras en las capacidades cognitivas y funcionales de los pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada. Son necesarios ensayos clínicos comparativos con donepezilo y rivastigmina para saber si ofrece alguna ventaja con respecto a estos otros medicamentos. (5 referencias)

Los autores analizaron los eventos cardiovasculares observados en 4 ensayos clínicos realizados con rofecoxib y celecoxib; además estudiaron los episodios cardiovasculares notificados a la Food and Drug Administration (FDA) en EEUU producidos por estos dos medicamentos y también realizaron un análisis comparativo de los infartos de miocardio producidos en los ensayos clínicos con rofecoxib y celecoxib, con respecto a los producidos en el grupo placebo de un meta-análisis de 4 ensayos clínicos comparativos frente a aspirina, en prevención primaria de episodios cardiovasculares en los que participaron 23.407 pacientes.

En el primer estudio analizado, VIGOR, en el que se excluyeron los pacientes en tratamiento con aspirina como antiagregante plaquetar, se observó una mayor incidencia de episodios trombóticos cardiovasculares con rofecoxib que con naproxeno RR=2,38 (95% IC, 1,39-4,00; p=0,002). Por otra parte, en los estudios CLASS, 085 y 090 los pacientes podían tomar tratamiento antiagregante plaquetar, y no hubo diferencias significativas entre los coxibs y los otros AINE con respecto a eventos cardiovasculares. Por el contrario, en la comparación con los pacientes que estaban tomando placebo en el meta-análisis de los 4 ensayos, las tasas de infarto de miocardio anualizadas eran superiores en los inhibidores de la COX-2 que con el placebo: 0,52% para placebo; 0,74% para rofecoxib y 0,80 % para celecoxib.

A raíz de estos resultados, los autores se plantean si los inhibidores de la COX-2 en lugar de no tener un efecto antitrombótico, pueden tener un efecto protrombótico. (39 referencias)

Los AINEs son unos de los medicamentos más utilizados a nivel mundial y son altamente efectivos como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Sin embargo, estos medicamentos son responsables de algunos casos de morbílidad y mortalidad como consecuencia de las complicaciones asociadas con úlceras gastroduodenales, perforación y sangrado.

Los AINEs actúan inhibiendo la ciclooxigenasa (COX), enzima responsable de la síntesis de las prostaglandinas que actúan como mediadores de la respuesta inflamatoria, pero también en procesos de protección de las mucosas. Se sabe que hay dos isoformas del enzima COX que permite la aparición de dos tipos de medicamentos capaces de proteger la mucosa gástrica.

Aunque la mayoría de los AINEs son inhibidores no selectivos de la COX, algunos son preferentemente inhibidores de la COX-2 (meloxicam, nimesulida y etodolac). Hay dos que son altamente selectivos o especificos en su afinidad a los COX-2, teniendo poca o ninguna afinidad hacia los COX-1: celecoxib y rofecoxib. (32 referencias)

Salmeterol y propionato de fluticasona es el primer inhalador que combina un agonista beta2 de acción prolongada con un corticosteroide para el tratamiento de pacientes con asma crónico. Dosis combinadas de 50/100, 50/250 o de 50/500 microgramos administradas dos veces al día vía un inhalador de polvo seco son clínicamente equivalentes a la distribución concurrente de la misma dosis de los dos medicamentos individualmente vía inhalador de polvo seco en adultos, adolescentes y niños a partir de 4 años.

Esta combinación es significativamente más efectiva que la administración de montelukast con propionato de fluticasona o que la monoterapia con budesonida.

La administración combinada de salmeterol y propionato de fluticasona tiene los efectos adversos propios de uno u otro de los componentes de la combinación. (22 referencias)

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmune que afecta aproximadamente entre el 0,5 y 1% de la población. Es la inflamación del tejido sinovial en articulaciones periféricas que lleva a la erosión y eventual destrucción de la articulación resultando un dolor significativo, fatiga, incapacidad funcional y con tiempo la mortalidad en pacientes afectados.

Los AINEs son utilizados normalmente en el tratamiento inicial, pero sólo ofrecen un alivio sintomático del dolor, la mayor parte de los pacientes requieren una terapia adicional alternativa. Los medicamentos antirreumáticos se están dando al comienzo de la enfermedad con el fin de reducir los daños en las articulaciones. Algunos son efectivos cuando se administran como monoterapia. Si bien el balance eficacia/toxicidad de algunos de los medicamentos más antiguos para la artritis reumatoide (methotrexato, sulfasalazina) es favorable, su tolerabilidad no es la ideal y se requiere a menudo la monitorización para las reacciones adversas.

Dos medicamentos que inhiben la producción de citoquinas han sido introducidos hace poco en el mercado, infliximab y etarnecept, ambos inhiben el factor alfa de la necrosis tumoral y tienen demostrada la reducción en la actividad de la enfermedad cualquiera de ellos, bien solos o en combinación con methotrexato. Para pacientes que no respondan a la monoterapia la combinación de medicamentos antirreumáticos pueden mejorar su respuesta. (16 referencias)

Artículo editorial escrito por los editores de las principales revistas médicas (N Engl J Med, Lancet, JAMA…), en la comentan los cambios que van a introducir antes de la publicación en sus revistas de los ensayos clínicos.

La publicación de ensayos clínicos en revistas prestigiosas hace que cambien los estándares de la práctica clínica. El impacto económico de estos cambios de la práctica clínica es enorme. Las compañías farmacéuticas son conscientes de ello, y de hecho, hoy en día, gran parte de los ensayos clínicos van destinados a facilitar la aprobación de nuevos medicamentos o tecnologías médicas más que a probar una hipótesis clínica.

Esto conlleva el que los investigadores que participan en el ensayo clínico, en muchos de los casos, no participen en el diseño del ensayo, ni tengan acceso a los datos del ensayo, ni participen en la interpretación de los resultados. Tampoco pueden publicar los resultados de los ensayos si éstos han sido negativos para la industria patrocinadora. Es la industria farmacéutica o empresas contratadas por ellos las que controlan el ensayo clínico de principio a fin.

Habiéndose detectado esta situación y debido a que únicamente beneficia a la industria farmacéutica y no a la investigación científica, los editores de las principales revistas médicas han decidido publicar únicamente ensayos clínicos en los que la independencia y participación de los investigadores esté asegurada en todo momento. (6 referencias)

Artículo de revisión de la enfermedad del ántrax que nos describe la patogénesis, las manifestaciones clínicas, diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad.

El ántrax es una infección bacteriana, que ocurre cuando las endosporas del Bacillus anthracis entran en el organismo a través de abrasiones en la piel, por inhalación o por ingestión.

El ántrax cutáneo, la forma más común, tiene un pronóstico benigno, salvo en un pequeño porcentaje de las ocasiones en las que la infección se convierte en generalizada. La infección respiratoria resultante de la inhalación del organismo, tiene una tasa de mortalidad cercana al 100%, por lo general la muerte ocurre a los pocos días de la aparición de los síntomas. La tasa de mortalidad entre las personas que han adquirido la enfermedad por ingestión es variable, dependiendo del brote, pero puede acercarse también al 100%.

Las manifestaciones de la enfermedad avanzada, incluyendo shock y muerte súbita, se piensa que son el resultado de la acción del complejo de exotoxinas secretado por los bacilos del ántrax.

La profilaxis de los pacientes asintomáticos con sospecha de exposición a las esporas del ántrax, puede ser realizada mediante un tratamiento de seis semanas con doxiciclina o ciprofloxacino. Si se sospecha que la dosis de esporas es alta, está justificado un tratamiento antibiótico más prolongado.

La vacuna del ántrax estándar en los Estados Unidos está aprobada por la FDA, y es administrada de manera rutinaria a personas con alto riesgo de exposición a las esporas del ántrax, principalmente personal militar.

En cuanto al tratamiento, se utilizan la penicilina y la doxiciclina. La administración intravenosa está recomendada en los casos de ántrax por inhalación, gastrointestinal o meníngeo. El ántrax cutáneo con signos de afectación sistémica, edema extenso, o lesiones en cabeza y cuello también requiere la terapia intravenosa. La terapia antibiótica deberá prolongarse durante al menos 14 días desde la desaparición de los síntomas. Si se sospecha que existe resistencia a la penicilina y a la doxiciclina y no se disponen datos acerca de la susceptibilidad antibiótica, se puede administrar ciprofloxacino de manera empírica. No se recomienda la doxiciclina en mujeres embarazadas y niños, y los efectos del ciprofloxacino en mujeres embarazadas no han sido determinados. (130 referencias)